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Anrede

Frau

Herr

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Nachname

Strasse, Nr.

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Geburtsdatum (tt.mm.jjjj)

Auslöser für das Gespräch

Bezahlung Rechnung Krankenkassenprämie

Adressänderung, Umzug, Namenswechsel

Familie mit Kindern am Schalter

Mobiliar-Kunde

Bemerkungen (optional; z.B. spezielle Erreichbarkeit, Korrespondenzsprache, Wünsche)