Bulletin d'accident

Déclaration d'accident établie par

Titre de civilité

Personne blessée

Nous vous prions de répondre à toutes les questions de façon exacte et complète.

Format: 123.45.67.890.1

Personne blessée

Détails de travail

Si au chômage ou sans activité lucrative en qualité d'employé/e (p. ex. en raison de congé, vacances, séjour à l'étranger, cours de perfectionnement)

Horaire de travail hebdomadaire moyen?
Touchez-vous depuis lors des indemnités de l'assurance-chômage?
Existe-t-il une assurance par convention?

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Format: 09:30

Est-ce un accident de la circulation?
L'accident a-t-il été causé par une tierce personne?
Un rapport de police a-t-il été établi?

Blessures

Côté
Êtes-vous en incapacité de travail?
Le traitement médical est-il entre-temps terminé?

Questions supplémentaires en cas d'accident de la circulation

Genre (p. ex. vélo, vélomoteur, motocyclette, auto)

War ein zweites Fahrzeug in den Unfall involviert?

Véhicule entré en collision

Autres assurances

Auprès de quelles assurances parmi les suivantes êtes-vous obligatoirement et/ou complémentairement assuré/e contre les accidents et pour quelles prestations?

Assurance accidents obligatoire LAA de l'employeur

Couverture selon LAA

Assurance supplémentaire / complémentaire à l'assurance accidents obligatoire LAA
Couverture pour frais de guérison et/ou d'indemnités journalières (perte de gain)
Autre assurance accidents
Couverture
Êtes-vous au bénéfice d'une rente de l'assurance invalidité féd., de la SUVA, LAA, AM ou d'une assurance privée?

Remarques