Bulletin d'accident

Déclaration d'accident établie par

Titre de civilité

Personne blessée

Nous vous prions de répondre à toutes les questions de façon exacte et complète.

Format: 123.45.67.890.1

Détails de travail

Étiez-vous employé·e ou suiviez-vous une formation professionnelle au moment de l’accident?
Horaire de travail hebdomadaire moyen?
Étiez-vous employé·e durant les deux dernières années avant l’accident?
Horaire de travail hebdomadaire moyen?
Touchez-vous depuis lors des indemnités de l'assurance-chômage?
Existe-t-il une assurance par convention?
Si vous n’étiez pas employé·e au moment de l’accident, veuillez cocher la case qui convient:

Aucune agence (locale) n'a été trouvée. Veuillez vérifier les données insérées.

Format: 09:30

Est-ce un accident de la circulation?
L'accident a-t-il été causé par une tierce personne?
Un rapport de police a-t-il été établi?

Blessures

Côté
Comment ont-ils été traités ?
Êtes-vous en incapacité de travail?
Le traitement médical est-il entre-temps terminé?

Questions supplémentaires en cas d'accident de la circulation

Genre (p. ex. vélo, vélomoteur, motocyclette, auto)

Un deuxième véhicule était-il impliqué dans l’accident?

Véhicule entré en collision

Autres assurances

Auprès de quelles assurances parmi les suivantes êtes-vous obligatoirement et/ou complémentairement assuré/e contre les accidents et pour quelles prestations?

Assurance accidents obligatoire LAA de l'employeur
Couverture
Autre assurance-accidents

Par exemple, assurance accident scolaire, assurance militaire, autre assurance maladie, assurance privée, assurance voyage, etc.

Couverture
En cas d’accident à l’étranger: Le voyage a-t-il été payé par carte de crédit?

Remarques