Bulletin d'accident

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Déclaration d'accident établie par

Titre de civilité

Madame

Monsieur

Prénom

Nom

Personne blessée

Nous vous prions de répondre à toutes les questions de façon exacte et complète.

Prénom

Nom

Rue, n°

NPA

Lieu

No de tél. privé

No de tél. professionnel

N° d'assurance

Format: 123.45.67.890.1

Date de naissance

Détails de travail

Étiez-vous employé·e ou suiviez-vous une formation professionnelle au moment de l’accident?

oui

non

Nom et adresse de l'employeur au moment de l'accident

Horaire de travail hebdomadaire moyen?

moins de 8 heures

8 heures et plus

Étiez-vous employé·e durant les deux dernières années avant l’accident?

oui

non

Nom et adresse de l’employeur

Horaire de travail hebdomadaire moyen?

moins de 8 heures

8 heures et plus

When was your last workday?

Touchez-vous depuis lors des indemnités de l'assurance-chômage?

oui

non

Existe-t-il une assurance par convention?

oui

non

Si vous n’étiez pas employé·e au moment de l’accident, veuillez cocher la case qui convient:

Scolarité ou enfant

Études

retraité/e

indépendant/e

sans activité lucrative

NPA

Lieu

Canton

Aucune agence (locale) n'a été trouvée. Veuillez vérifier les données insérées.

Agentur ID

Date de l'accident

Heure de l'accident

Format: 09:30

Lieu de l'accident

Description exacte du déroulement de l'accident (faits)

Est-ce un accident de la circulation?

oui

non

L'accident a-t-il été causé par une tierce personne?

oui

non

Nom et adresse de l'auteur du sinistre

Nom et adresse de l'assureur responsabilité civile de ladite personne

Témoins (noms, adresses, no de tél.)

Un rapport de police a-t-il été établi?

oui

non

Par quelle autorité?

Blessures

Genre de blessures (description exacte, partie du corps, dent, etc.)

Côté

gauche

droit

Les deux côtés

Début du traitement

Wie wurden Sie behandelt? (IT)

Ambulatoire

Stationnaire

Premiers soins par (médecin/dentiste, adresse)

Suite du traitement par

Êtes-vous en incapacité de travail?

oui

non

À quel pourcentage sont-ils incapables de travailler?

Depuis quand êtes-vous en incapacité de travail ?

Bis wann sind Sie arbeitsunfähig?

Le traitement médical est-il entre-temps terminé?

oui

non

Fin du traitement

Questions supplémentaires en cas d'accident de la circulation

Véhicule utilisé par vous-même

Genre (p. ex. vélo, vélomoteur, motocyclette, auto)

Plaque de contrôle

Détenteur/propriétaire (nom et adresse)

Conducteur (nom et adresse)

Assurance responsabilité civile (no de police)

Assurance occupants/passagers (no de police)

Un deuxième véhicule était-il impliqué dans l’accident?

oui

non

Véhicule entré en collision

Plaque de contrôle

Détenteur/propriétaire (nom et adresse)

Conducteur (nom et adresse)

Assurance responsabilité civile (no de police)

Assurance occupants/passagers (no de police)

Autres assurances

Auprès de quelles assurances parmi les suivantes êtes-vous obligatoirement et/ou complémentairement assuré/e contre les accidents et pour quelles prestations?

Assurance accidents obligatoire LAA de l'employeur

oui

non

Nom de l'assurance

N° de sinistre

Couverture

Frais de guérison en division mi-privée

Frais de guérison en division privée

Frais de guérison en division commune

perte de gain

Autre assurance-accidents

oui

non

z. B. Schulunfallversicherung, Militärversicherung, andere Krankenversicherung, private Versicherung, Reiseversicherung, usw. (FR)