Bulletin d'accident

Déclaration d'accident établie par

Titre de civilité

Personne blessée

Nous vous prions de répondre à toutes les questions de façon exacte et complète.

Format: 123.45.67.890.1

Personne blessée

Détails de travail

Si au chômage ou sans activité lucrative en qualité d'employé/e (p. ex. en raison de congé, vacances, séjour à l'étranger, cours de perfectionnement)

Horaire de travail hebdomadaire moyen?
Touchez-vous depuis lors des indemnités de l'assurance-chômage?
Existe-t-il une assurance par convention?

Aucune agence (locale) n'a été trouvée. Veuillez vérifier les données insérées.

Format: 09:30

Est-ce un accident de la circulation?
L'accident a-t-il été causé par une tierce personne?
Un rapport de police a-t-il été établi?

Blessures

Côté
Êtes-vous en incapacité de travail?
Le traitement médical est-il entre-temps terminé?

Questions supplémentaires en cas d'accident de la circulation

Genre (p. ex. vélo, vélomoteur, motocyclette, auto)

Un deuxième véhicule était-il impliqué dans l’accident?

Véhicule entré en collision

Autres assurances

Auprès de quelles assurances parmi les suivantes êtes-vous obligatoirement et/ou complémentairement assuré/e contre les accidents et pour quelles prestations?

Assurance accidents obligatoire LAA de l'employeur

Couverture selon LAA

Assurance supplémentaire / complémentaire à l'assurance accidents obligatoire LAA
Couverture pour frais de guérison et/ou d'indemnités journalières (perte de gain)
Autre assurance accidents
Couverture
Êtes-vous au bénéfice d'une rente de l'assurance invalidité féd., de la SUVA, LAA, AM ou d'une assurance privée?

Remarques