Avviso d'infortunio

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Appellativo

Persona ferita

La preghiamo di rispondere a tutte le domande che fanno al caso in modo completo e esatto.

Formato: 123.45.67.890.1

Persona ferita

Dettagli di lavoro

Se disoccupato o non esercita più un'attività lucrativa quale impiegato (p.es.: vacanze, soggiorno all'estero, perfezionamento professionale)

Orario di lavoro medio settimanale?
Da allora percepisce un'indennità da parte dell'assicurazione contro la disoccupazione?
Esiste un'assicurazione mediante convenzione?

Non è stata trovata nessuna agenzia (locale). Per favore verifichi le sue indicazioni.

Format: 09:30

È un incidente stradale?
Una terza persona è responsabile dell'infortunio?
È stato redatto un rapporto di polizia?

Ferite

Lato
È inabile al lavoro?
Nel frattempo il trattamento medico è terminato?

Domande supplementari in caso di incidenti della circolazione

Genere (p.es. bicicletta, motorino, motocicletta, autovettura)

War ein zweites Fahrzeug in den Unfall involviert?

Veicolo scontrato

Altre assicurazioni

Presso quale delle assicurazioni citate qui appresso è assicurato/a obbligatoriamente e/o a complemento contro gli infortuni e in quale misura?

Assicurazione obbligatoria contro gli infortuni LAINF del datore di lavoro

Copertura secondo LAINF

Assicurazione complementare/supplementare all'assicurazione obbligatoria contro gli infortuni LAINF
Copertura delle spese di guarigione e/o indennità giornaliera (contro la perdita di guadagno)
Altra assicurazione contro gli infortuni
Copertura
Percepisce una rendita dell'AI, dell'INSAI, LAINF, AM o di un'assicurazione privata?

Osservazioni