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Risque de chute et inscription

Avez-vous été victime d’une ou de plusieurs chutes au cours de ces deux dernières années?
Avez-vous recours à une aide visuelle telle que des lunettes ou des lentilles de contact?
Utilisez-vous une aide à la marche lorsque vous vous trouvez chez vous?
Avez-vous de la peine à vous lever de votre chaise si celle-ci n’a pas d’accoudoirs?
Souffrez-vous de vertiges?
Ressentez-vous des douleurs lorsque vous marchez?
Évitez-vous de sortir de chez vous lorsque vous n’êtes pas accompagné(e)?

Si vous avez répondu oui à plus d’une question, nous vous conseillons de vous inscrire ci-dessous pour un entretien individuel. Nous vous contacterons par téléphone et discuterons avec vous de votre risque de chute.

Inscription

Je souhaite bénéficier d'une consultation téléphonique; veuillez prendre contact avec moi.



Cet entretien-conseil téléphonique permet d’identifier le risque de chute et de réfléchir à des mesures efficaces pour éviter les accidents. La personne assurée autorise notre conseiller à traiter ses données personnelles et médicales, à les sauvegarder et à les utiliser dans le cadre de la prévention des chutes. À cet égard, les conseillers de CONCORDIA sont tenus de garder le secret, conformément à l’art. 33 de la loi fédérale sur la partie générale du droit des assurances sociales (LPGA).


J’ai pris connaissance de ce qui précède et accepte la procédure à suivre, tout en sachant que je peux faire usage de mon droit de révocation en tout temps.
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