Rinuncia all’affiliazione

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N° d'assicurazione

Il suo numero d’assicurazione è indicato sul retro della tessera d’assicurazione o sulla sua polizza. Il numero d’assicurazione comprende almeno 10 e al massimo 11 cifre.

Appellativo

Signora

Signor

Nome

Cognome

Via, n°

NPA

Località

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